Trauma du nez au cabinet : rôle du médecin de famille / pédiatre
Message clé : la fracture nasale simple est avant tout un diagnostic clinique. Le rôle du cabinet est surtout de ne pas manquer les complications : hématome septal, fracture faciale associée, traumatisme crânien, rhinorrhée de LCR, épistaxis incontrôlée ou plaie complexe. La radiographie du nez est généralement inutile.
1. Exclure TCC / trauma facial grave
2. Contrôler épistaxis
3. Examiner nez externe + intranasal
4. Décider : surveillance, ORL ou urgences
1A. Red flags à exclure avant de conclure à un trauma nasal simple
Objectif du cabinet : avant de gérer le nez, vérifier qu’il ne s’agit pas d’un traumatisme crânien ou facial plus grave. La présence d’un seul signe ci-dessous justifie en général une évaluation urgente ou spécialisée selon le contexte.
| À rechercher | Évoque | Action pratique |
|---|
| Hématome en monocle / ecchymose périorbitaire importante | Fracture orbitaire, fracture de la base du crâne selon contexte | Urgences si important, bilatéral, associé à TCC ou mécanisme violent |
| Diplopie, baisse de vision, douleur oculaire | Fracture orbitaire, atteinte du globe, hématome orbitaire | Urgences |
| Limitation des mouvements oculaires | Incarcération musculaire orbitaire, fracture blow-out | Urgences / ophtalmo-ORL-maxillo |
| Énophtalmie, déformation du rebord orbitaire | Fracture orbitaire ou zygomatique | Urgences / imagerie |
| Hypoesthésie de la joue, de l’aile du nez ou de la lèvre supérieure | Atteinte du nerf infra-orbitaire, fracture plancher orbitaire / maxillaire | Avis spécialisé rapide |
| Incapacité à ouvrir la bouche, trismus | Fracture zygomatique, mandibulaire ou atteinte articulaire | Urgences / maxillo-facial |
| Malocclusion, impossibilité de serrer les dents normalement | Fracture mandibulaire, maxillaire ou Le Fort | Urgences / maxillo-facial |
| Douleur à la palpation du zygoma, maxillaire, mandibule ou rebord orbitaire | Fracture faciale associée | Avis spécialisé / CT selon intensité et mécanisme |
| Rhinorrhée claire unilatérale post-traumatique | Fuite de LCR | Urgences |
| Otorragie, hémotympan, ecchymose rétro-auriculaire | Fracture de la base du crâne | Urgences |
| Céphalées importantes, vomissements, somnolence, confusion, amnésie, perte de connaissance | Traumatisme crânien significatif | Urgences selon critères TCC |
| Plaie profonde, morsure, déformation majeure | Fracture ouverte ou lésion complexe | Urgences / ORL-maxillo |
1. Anamnèse ciblée
| Question | Pourquoi c’est utile |
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| Heure et date du traumatisme | La réduction se discute après dégonflement, souvent vers 3–7 jours, idéalement avant consolidation vers 10–14 jours. |
| Mécanisme : choc frontal, latéral, haute énergie | Un mécanisme violent impose de rechercher fracture orbitaire, maxillaire, zygomatique, frontale ou TCC. |
| Épistaxis initiale ou persistante | Évalue la gravité et le besoin de prise en charge urgente. |
| Obstruction nasale nouvelle | Évoque œdème, caillot, déviation septale ou hématome de cloison. |
| Déformation nouvelle | Critère majeur pour avis ORL semi-urgent. |
| Rhinorrhée claire unilatérale | Rare, mais doit faire évoquer une fuite de LCR. |
| Diplopie, baisse de vision, douleur orbitaire | Évoque fracture orbitaire ou atteinte oculaire. |
| Céphalées, vomissements, amnésie, perte de connaissance | Recherche de traumatisme crânien associé. |
| Antécédent de déviation/fracture | Comparer avec état antérieur, photos si disponibles. |
2. Status au cabinet
Examen général rapide
- État neurologique, comportement, vomissements, céphalées.
- Douleur cervicale ou mécanisme violent.
- Signes de maltraitance, surtout chez petit enfant.
- Inspection globale du massif facial : asymétrie, œdème orbitaire, plaie.
Examen externe du nez
- Inspection de face, profil et vue inférieure.
- Déviation, ensellure, œdème, ecchymose.
- Palpation douce : douleur os propre, mobilité, crépitation.
- Douleur zygoma, maxillaire, rebord orbitaire ou frontal.
Examen intranasal obligatoire : rechercher un hématome de cloison. Aspect typique : tuméfaction septale rouge/bleutée, molle ou fluctuante, souvent bilatérale, obstruant la fosse nasale. Ne pas confondre avec une simple congestion muqueuse. En cas de doute : ORL / urgences le jour même.
| Signe intranasal | Interprétation pratique | Action |
|---|
| Hématome septal suspect | Risque d’abcès, nécrose cartilagineuse, déformation en selle | ORL / urgences immédiat |
| Déviation septale nouvelle | Traumatisme septal ou fracture déplacée | ORL semi-urgent |
| Plaie muqueuse profonde | Fracture ouverte possible si communication avec fracture | Avis ORL selon profondeur |
| Caillot obstructif | Peut simuler obstruction sévère | Nettoyage doux si possible, réévaluation |
| Épistaxis active persistante | Échec des mesures simples | Urgences / ORL |
3. Bilan complémentaire : ce qui est utile ou non
| Situation | Examen conseillé | Commentaire |
|---|
| Trauma nasal isolé, pas de signe facial/orbitaire/neuro | Aucun examen radiologique | La radiographie du nez change rarement la prise en charge. |
| Suspicion de fracture nasale simple | Diagnostic clinique | Décision surtout selon déformation, obstruction et demande fonctionnelle/esthétique. |
| Suspicion fracture orbitaire, maxillaire, zygomatique, frontale, Le Fort | CT facial | Plutôt filière urgences / maxillo-faciale / ORL. |
| Rhinorrhée claire suspecte de LCR | Évaluation spécialisée urgente | Ne pas banaliser une rhinorrhée claire unilatérale post-traumatique. |
| Épistaxis importante, anticoagulation, trouble hémostase | FSS ± coagulation selon contexte | À discuter selon sévérité clinique. |
4. Traitement initial au cabinet
| Problème | Conduite pratique |
|---|
| Douleur / œdème | Paracétamol ± ibuprofène si pas de contre-indication, glace protégée, tête surélevée, éviter sport/contact. |
| Épistaxis simple | Compression des ailes du nez 10–15 minutes, tête penchée en avant, mouchage évité, vasoconstricteur local si disponible et adapté. |
| Plaie superficielle | Nettoyage, désinfection, fermeture selon localisation, contrôle vaccination tétanos. |
| Fracture non déplacée, respiration correcte | Traitement conservateur, consignes, contrôle à 3–5 jours si œdème initial important. |
| Œdème masquant la déformation | Réévaluer à 3–5 jours, idéalement avec comparaison photo antérieure. |
5. Quand référer ?
Référence immédiate / urgences : hématome septal ou doute, épistaxis persistante, plaie profonde ou fracture ouverte, rhinorrhée claire suspecte de LCR, diplopie ou baisse de vision, malocclusion, hypoesthésie infra-orbitaire, suspicion fracture faciale, TCC significatif, suspicion de maltraitance.
ORL semi-urgent : déformation visible ou rapportée par patient/parents, obstruction nasale persistante, déviation septale nouvelle, fracture déplacée ou demande de correction esthétique/fonctionnelle. Délai pratique : avis après dégonflement, souvent 3–7 jours, avant consolidation.
Suivi par médecin de famille possible : trauma nasal isolé, pas de déformation, pas d’obstruction significative, pas d’hématome septal, pas de signe facial/orbitaire/neuro. Contrôle à 3–5 jours si œdème ou doute initial.
6. Algorithme pratique cabinet
| Étape | Question clinique | Décision |
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| 1 | Signes TCC, fracture faciale, œil, LCR, malocclusion/trismus, hémotympan ou maltraitance ? | Oui → urgences / filière spécialisée |
| 2 | Épistaxis contrôlable ? | Non → urgences / ORL |
| 3 | Hématome septal exclu ? | Non ou doute → ORL immédiat |
| 4 | Déformation ou obstruction persistante ? | Oui → ORL 3–7 jours |
| 5 | Pas de déformation, respiration correcte, examen rassurant ? | Surveillance + consignes + contrôle si besoin |
7. Pièges diagnostiques
| Piège | Comment l’éviter |
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| Se rassurer parce que la radio est normale | La radio est peu utile ; c’est la clinique qui décide. |
| Manquer un hématome septal | Examen intranasal systématique, même si l’extérieur semble peu impressionnant. |
| Évaluer trop tôt l’esthétique | L’œdème masque ou exagère la déformation ; revoir à 3–5 jours. |
| Oublier l’orbite et le maxillaire | Toujours chercher diplopie, trouble vision, malocclusion, hypoesthésie infra-orbitaire. |
| Banaliser un nez traumatisé chez petit enfant | Penser mécanisme incohérent / maltraitance si histoire atypique. |