Indications & Position thérapeutique
📌 Indications
- 2ᵉ ligne monothérapie si stimulants CI, mal tolérés (poids/sommeil) A
- 3ᵉ ligne + assoc. avec stimulant: si réponse insuffisante au MPH(Medikinet®, Concerta®) / LDX(Elvanse®)A
- TOP / agressivité résiduelle sous stimulants (Medikinet®/Concerta®, Elvanse®)B
- TDAH avec Tics/Tourette B
⚠ Non étudié chez l'adulte TDAH
Place limitée selon CBIP 2023
⭐ Effets cliniques attendus
| Domaine | Effet | Niv. |
|---|
| Impulsivité | ★★★ Excellent | A |
| Hyperactivité | ★★☆ Bon | A |
| TOP / agressivité | ★★☆ Utile | B |
| Rebond du soir / sommeil | ★★☆ Utile | B |
| Tics | ★★☆ Intéressant | B |
| (Attention) | ★☆☆ Modéré | A |
Délai d'effet :
1–3 semaines.
Efficacité maximale : 4–6 sem.
💊 Posologie — Titration +1 mg/semaine
| Semaine | Dose | Note |
|---|
| S1 | 1 mg/j | Soir si somnolence |
| S2 | 2 mg/j | Si bonne tolérance |
| S3 | 3 mg/j | Selon réponse |
| S4+ | 4 mg/j | Ado : souvent efficace |
| Poids | Dose cible |
|---|
| 25–34 kg | 2–3 mg/j |
| 34–41 kg | 2–4 mg/j |
| 41–58 kg | 3–6 mg/j |
| >58 kg | 4–7 mg/j |
Max absolu : 0,12 mg/kg/j
1×/j matin ou soir.
Ne pas écraser/couper.
⚠ Pas de repas très gras (↑ Cmax ~75%)
Effets secondaires & Sécurité
🔴 EI fréquents
- Somnolence / sédation — très fréquent, dose-dépendant, surtout début et ↑ doses A
- Fatigue — peut limiter titration
- Céphalées — habituellement transitoires
- Douleurs abdominales / nausées
- Prise de poids — contraste avec stimulants ; surveiller IMC A
- Xérostomie, constipation
⚠ Effets cardiovasculaires
- Hypotension orthostatique + bradycardie — dose-dépendant A
- Allongement QTc — risque torsades de pointes avec co-médications QT B
- HTA + tachycardie de rebond si arrêt brutal A
- Syncope (rare)
Surdosage ≥3× dose/j : instabilité hémodynamique, léthargie, dépression respiratoire, QT long.
⚡ Interactions CYP3A4
| Classe | Exemples | Action |
|---|
| Inhib. CYP3A4 forts/mod. | Kétoconazole, clarithromy., jus pamplemousse, érythro. | ÷2 dose GXR |
| Induc. CYP3A4 forts | Carbamazépine, rifampicine, millepertuis | ↑ dose GXR |
| Méd. allongeant QTc | Antipsychotiques, méthadone, macrolides | ECG avant |
| Dépresseurs SNC / alcool | BZD, antihistaminiques | Éviter / ↓ doses |
| Antihypertenseurs | Toute classe | Surveiller TA |
⛔ Arrêt — ne jamais brutalement
- Diminuer de 1 mg tous les 3–7 jours minimum
- Si rebond HTA/tachy → ralentir (paliers 7–14 j)
- Contrôler TA + FC à chaque palier
- Arrêt rapide forcé → avis spécialisé
Causes d'arrêt urgent : idées suicidaires, syncope documentée, QTc >500 ms, EI CV grave.
Surveillance & Messages pratiques
🩺 Plan de surveillance
| Moment | Paramètres |
|---|
| Avant traitement | TA couché + debout · FC · Poids/Taille/IMC · ATCD cardiaques perso/fam · Médicaments CYP3A4 · Humeur/idées suicidaires |
Pendant titration
(chaque ↑ dose) | Somnolence · Vertiges · TA + FC |
| 1 mois | TA + FC · Poids · Efficacité clinique · EI comportementaux |
Tous les 3 mois
(1ère année) | TA + FC · Poids/Taille (courbes) · Humeur · Idées suicidaires |
Tous les 6 mois
(long terme) | TA + FC · IMC · Réévaluation indication annuelle |
ECG
Non systématique | Si : ATCD cardiaque/fam · Syncope · Bradycardie <50/min · Co-méd. QT long · Surdosage suspecté |
✅ Messages clés cabinet
- Moins puissant que les stimulants sur l'attention — ne pas choisir si inattention dominante et stimulants possibles
- Très efficace sur impulsivité, opposition et tics
- Effet indésireble principal : somnolence → à prendre le soir si EI gênant la journée
- La prise de poids est fréquente (≠ stimulants) — surveiller IMC
- Attention aux interactions:
– Ind. enzym.ex: carbamazépine → perte d'efficacité
– Si Kétoconazole → diviser la dose
– Interdire jus de pamplemousse et avec repas très gras
📋 Sources
Abréviations : GXR = Guanfacine eXtended Release · MPH = Méthylphénidate · LDX = Lisdexamfétamine · TOP = Trouble Oppositionnel avec Provocation · HTO = Hypotension orthostatique · CI = Contre-indiqué · EI = Effet indésirable · IMC = Indice de Masse Corporelle