Check-list AI — Niveau d'autonomie

i Identification

Nom / prénom de l'enfant

Date de naissance

Date d'évaluation

Âge au moment de l'évaluation

1 Se vêtir / se dévêtir

Peut-il choisir ses vêtements seul ?

Oui Partiellement Non

S'habille-t-il seul complètement ?

Oui Partiellement Non

Besoin d'aide (boutons, fermeture, ordre des habits…)

2 Se lever / s'asseoir / se coucher

Se met-il au lit seul ?

Oui Partiellement Non

Se lève-t-il la nuit ? Besoin d'aide ?

3 Manger

Mange-t-il seul ?

Oui Partiellement Non

Faut-il couper, préparer ou guider ?

Difficultés alimentaires (fausse route, refus, sélectivité…)

4 Toilette / hygiène

Se lave-t-il seul (corps, dents, visage) ?

Oui Partiellement Non

Nécessité d'une aide active ?

5 Aller aux toilettes

Propreté acquise ?

Oui Partiellement Non

Aide pour s'essuyer ?

S'essuie seul Aide nécessaire

Accidents fréquents ? (fréquence, type)

6 Se déplacer / contacts sociaux

Peut-il se déplacer seul à l'extérieur ?

Oui Selon le contexte Non

Compréhension des dangers (route, étrangers, hauteur…)

Interactions sociales spontanées

7 Surveillance

Peut-on le laisser seul dans une pièce ? (durée max)

Comportements dangereux à domicile ?

Conscience du danger (route, objets coupants, eau…)

Présence constante à domicile nécessaire ?

Oui Non

Présence constante à l'extérieur nécessaire ?

Oui Non

8 Quantification

Heures d'aide active par jour

heures / jour

Heures de surveillance par jour

heures / jour

Personnes impliquées dans la prise en charge

9 Comparaison à un enfant du même âge

Par rapport à un enfant de même âge, qu'est-ce qui est différent ?

10 Synthèse pour l'assurance-invalidité

Nécessite-t-il une aide régulière et importante ?

Oui Non

Nécessite-t-il une surveillance personnelle permanente ?

Oui Non

Actes de la vie quotidienne qu'il ne peut pas accomplir seul

Observations complémentaires