Alimentation du Nourrisson et de l'Enfant

Fenêtre diversification : 17–26 sem. Lait entier dès 13 mois Gluten : pas de fenêtre optimale Allergènes : ne pas retarder Jus végétaux < 2 ans : INTERDIT

Laits de départ — Classification suisse

Type	Caractéristique	Produits CH	Avantage / Niveau preuve
Type A — "Pre"	Lactose seul comme HC	Aptamil Pre, BEBA Start, Adapta 1, Holle 1 Bio	Proche lait maternel, osmolarité basse. Flore bifidogène probable. Transit optimal avéré
Type B	Lactose + amidon	Aptamil 1, BEBA 1, Hipp 1 Bio, Milumil 1 Bio	Rassasiement prolongé probable. ↓ régurgitations fonctionnelles probable. Amylase immature <3 mois attention
HA partiels	Protéines partiellement hydrolysées	BEBA HA, Aptamil HA Pre, Hipp HA 1	↓ eczéma atopique si risque familial avéré. Critères stricts : voir encadré ci-contre
Soja	Protéines de soja isolées	SOM (Milupa), Mamina Bio	Alternative APLV ou végétaliens avéré. Phyto-œstrogènes chez garçon débattu
AR	Amidon/caséine épaissie	Milupa AR1/AR2	↓ régurgitations visibles avéré. Ne réduit PAS l'acidité (pH-métrie) avéré → effet cosmétique
Semi-élémentaires	Hydrolysat poussé	Alfaré, Pregomin, Damira	APLV sévère, malabsorption avéré
Élémentaires	Acides aminés libres	Neocate, Pregomin AS	Échec hydrolysat, APLV IgE sévère avéré
Prématurés	Enrichi cal./prot./LC-PUFA	BEBA alprem, Prematil (Milupa)	Rattrapage pondéral avéré. DHA neurocognitif probable

⚠ Codex suisse : Ne recommander que les formules de firmes signataires du Codex SSP (Milupa, Nestlé, Wander/Galactina, Hipp, Holle, Hochdorf, Nutritec).

Rôle de l'amidon (Type B) : Ralentit la vidange gastrique → rassasiement + ↓ régurgitations. Nécessite amylase active (immature <3 mois — compensation partielle par amylase mammaire + glucoamylase intestinale). Utilisation avant 3 mois techniquement sous-optimale mais cliniquement tolérée.

Formules HA — Critères stricts de bénéfice démontré

Bénéfice avéré : Réduction risque eczéma atopique ~15–20% (Cochrane, GINI study) avéré

Critères stricts obligatoires TOUS réunis :

Au moins 1 parent ou fratrie 1er degré avec atopie documentée (DA, asthme allergique, rhinite)
Utilisation dès la naissance, exclusive (ou quasi-exclusive si mixte)
Formule pHF whey (données meilleures qu'hydrolysat caséine) — BEBA HA, Aptamil HA
Durée ≥ 4 premiers mois en continu
Allaitement maternel impossible ou insuffisant (bénéfice HA ne surpasse pas l'allaitement)

PAS de bénéfice démontré sur : asthme, rhinite allergique, allergie alimentaire IgE-médiée avéré = pas d'effet
→ Arrêt des HA après diversification = inutile

Diversification alimentaire — Calendrier SSN/SSP/ESPGHAN

0–4 mois (0–17 sem.)

Lait maternel ou formule nourrisson EXCLUSIF. Introduction aliments interdite avant 17 semaines (immaturité digestive/rénale, risque allergique).

Dès 4 mois — avant 6 mois (17–26 sem.) ← fenêtre obligatoire

Ordre d'introduction :

Légumes : carotte, courgette, pomme de terre, haricots verts (purée fine, 1 nouveau toutes les 3–5 j)
Fruits : pomme, poire, banane (sans sucre ajouté)
Céréales sans gluten : riz, maïs (bouillie légère)

1 repas cuillère + 4 biberons/j · 1 aliment nouveau à la fois

Dès 5 mois

2 repas cuillère + 3 biberons · Céréales complètes · Introduction progressive gluten (blé, épeautre)

6–8 mois

3 repas cuillère + 2 biberons
Viande/poisson/œuf : 1–2×/sem — source fer/zinc biodisponible
Jaune d'œuf cuit · Yaourt entier, séré (petites quantités)
Purées avec petits morceaux · Introduction yaourt
Légumineuses : lentilles, haricots (purée bien cuite)

Dès 13 mois

Lait entier comme boisson principale (≥ 500 ml/j jusqu'à 2 ans) · Yaourt entier, séré, fromage

Fenêtre 17–26 semaines : Ne pas retarder au-delà de 26 semaines (6 mois révolus) → perte tolérance immunologique, risque allergie alimentaire majoré dont arachide avéré — études LEAP, EAT

Gluten : Pas d'âge optimal démontré — l'âge d'introduction ET l'allaitement concomitant n'influencent PAS le risque de maladie cœliaque avéré — PREVENT-CD, CELIPREV. Introduire dans la fenêtre 5–7 mois comme les autres aliments.

Allergènes (œuf, poisson, cacahuète, fruits de mer) : Ne PAS retarder l'introduction — pas avant 4 mois, mais ne pas différer. Réduction risque allergie par exposition précoce avéré.

Règles absolues :

Pas de sucre ni sel ajouté < 12 mois (absolu), fortement déconseillé jusqu'à 2 ans
Miel : interdit < 12 mois (Clostridium botulinum)
Jus de fruits frais : déconseillé < 12 mois ; limité à 150 ml/j entre 1–3 ans (AAP 2017)
Édulcorants : déconseillés < 3 ans
Lait entier de vache : pas avant 13 mois comme boisson principale
Boisson au verre : dès 18 mois

Apports recommandés de référence (cabinet)

Nutriment	Apport recommandé
Énergie nourrisson	100–110 kcal/kg/j
Protéines 0–1 mois	2.6 g/kg/j
Protéines 4–6 mois	1.2 g/kg/j
Protéines 6–24 mois	1.0–1.1 g/kg/j
Protéines 4–6 ans	0.9 g/kg/j
Calcium 1ère année	500 mg/j
Calcium 1–3 ans	700 mg/j
Calcium adolescent	1000–1200 mg/j
Fer 0–4 mois	6 mg/j
Fer 4 mois–7 ans	8 mg/j
Fer 7–10 ans	10 mg/j
Vitamine D 1ère année	400 UI/j (Commission fédérale CH)
Vitamine D 2–59 ans	600 UI/j

Équivalences calcium (250 mg) :

2 dl lait entier/écrémé
180 g yaourt ou dessert lacté
30 g fromage à pâte dure
60 g fromage à pâte molle
2 fromages à tartiner (50 g)

Aliments riches en calcium (mg/100g) :

Eau minérale riche Ca : 1340
Graines de sésame : 130
Brocoli : 120
Lait entier : 120
Épinards : 15 (mais oxalates → biodispo ↓)

Vit D — sources alimentaires : Saumon sauvage 600–1000 UI/100g · Sardines boîte 300–600 · Champignons shiitaké séchés 1600 · Jaune d'œuf 20 UI/jaune → supplémentation systématique nécessaire en Suisse

Laits de suite et laits juniors

Laits de suite (dès 5–6 mois) :

Adapta 3, Aptamil 2/3, BEBA 2/2 Plus, Hipp 2 Bio, Holle 2 Bio, Milumil 2/3 Bio
Laits de suite avec fruits/légumes (tradition suisse) : Adapta Frutiva/Veguva, Leguma (Milupa) → offerts dès 5e mois
Formules HA de suite : BEBA 2 HA, Aptamil HA 2, Hipp HA 2

Laits juniors (dès 10 mois — 2ème année) :

Junior Milk Croissance / Bifidus (Nestlé), Milu-Milk (Milupa)
Intérêt limité vs lait entier après 12 mois débattu
Densité osseuse se constitue dans l'enfance — la supplémentation calcique est moins efficace que le lait entier avéré

🚨 INTERDIT ABSOLU chez le nourrisson : Jus et "laits" végétaux (soja, riz, avoine, amande, châtaigne, noisette) comme substitut du lait infantile < 2 ans. Carences létales documentées : hyponatrémie 96 mmol/L (décès), kwashiorkor (hypoalbuminémie 7 g/L + sepsis), anémie Hb 35 g/L, déficit cognitif B12 irréversible. avéré — Fourreau et al. PresseMed 2012, ESPGHAN 2008

Profil nutritionnel comparatif (jus végétaux vs lait maternel/infantile)

Pour 100 kcal	Lait maternel	Lait infantile	Riz	Soja	Avoine	Amande	Châtaigne
Protéines (g)	1.2	1.5–2.1	2.1 ↓qual	9.2 excès	4	2.9	1.8
Lipides (g)	3.5	4.4–6.5	0.6 ↓↓	5.3	1.7 ↓	3.2	0.3 ↓↓
Calcium (mg)	33	40–93	11 ↓↓	36	8 ↓↓	45	25
Fer (mg)	0.05	0.7–1	0.6	1.54	1.07	—	0.69
Sodium (mg)	16	16–28	—	—	—	9 ↓↓	—
Vit B12	présente	présente	ABSENTE dans tous les jus végétaux
Vit D	trace	fortifié	ABSENTE dans tous les jus végétaux

Source : Elbez A. Medecine et Enfances 2006 / Fourreau et al. PresseMed 2012

Digestibilité protéines végétales : 85% vs source animale. Acides aminés limitants : Lysine, Méthionine, Thréonine → complémentation obligatoire légumes + céréales (ex. riz + lentilles)

Risque allergique supplémentaire : Amande, châtaigne — ne pas utiliser sans bilan allergique préalable

Définitions et niveaux de risque

🥗 VÉGÉTARIEN

Exclusion protéines animales (viande, poisson) — œufs et laitages OK
Risque nutritionnel : faible si alimentation variée. Veiller à apport minimum produits laitiers. probable

🌱 VÉGÉTALIEN / VEGAN

Exclusion tout produit animal
Risque nutritionnel : élevé — planification stricte + supplémentations multiples + suivi diét + pédiatre expérimenté OBLIGATOIRES avéré — ESPGHAN 2008, SSP 2020

☠️ MACROBIOTIQUE

Restriction maximale — contre-indiqué chez nourrisson et jeune enfant avéré — carences multiples documentées (Pays-Bas : retard croissance, fonte musculaire, ralentissement psychomoteur, déficit cognitif)

Diversification alimentaire — Enfant végétalien

Sources protéiques végétales à privilegier :

Tofu, soja, haricots, lentilles, pois chiches — mixer légumineuses + céréales (complémentation acides aminés)
Exemple parfait : riz + lentilles → acides aminés complets

Augmentation apports protéiques nécessaire (digestibilité réduite 85%) :
+35% vs recommandations standard < 2 ans
+30% entre 2–6 ans
+20% après 6 ans

Huiles à utiliser :

Canola, soja, lin → riches en ALA (précurseur oméga-3)
Enrichir systématiquement les purées

Supplémentations fixes enfant végétalien :

Nutriment	Posologie	Durée
Vit B12	Systématique	Toute la vie si régime maintenu
Vit D	400 UI/j (1ère année) · 600 UI/j ensuite	Systématique jusqu'à 3 ans minimum
Fer	Si clinique / labo	Selon bilan
Zinc	Si clinique / labo	Selon bilan
Iode	Évaluer sel iodé ou supplément	Selon évaluation
DHA	200 mg/j (algues microencapsulées)	Si pas de poisson

Calcium : jus végétaux fortifiés peuvent contribuer après 2 ans. Végétaux riches en Ca et pauvres en oxalates : brocoli, choux frisés (épinards : riches Ca mais oxalates → absorption nettement réduite)

Fer végétal : moins bien absorbé (non héminique). Potentialiser avec vitamine C au même repas avéré. Éviter thé/café concomitant (chélateurs).

Fractionner les repas chez l'enfant végétalien : l'estomac du nourrisson est petit mais les aliments végétaux contiennent beaucoup de fibres → densité calorique par volume plus faible → 5–6 repas/j nécessaires

Tableau de surveillance biologique — Enfant végétalien

Nutriment critique	Examens	Fréquence	Seuils d'alerte
Vit B12	B12 sérique, homocystéine, MMA si dispo	4 m, 6 m, 12 m, puis annuel	B12 <200 pmol/L → supplémenter. MMA ↑ = carence fonctionnelle même si B12 normale
Fer	NFS, ferritine, CRP	4–6 m, 12 m, annuel	Ferritine <12 µg/L (hors inflammation). Hb <10.5 g/dL chez nourrisson
Vit D	25-OH-D3	6–12 m, puis annuel ou si clinique	<30 nmol/L = carence. <50 nmol/L = insuffisance
Zinc	Zinc plasmatique à jeun	12 m, puis si clinique	<70 µg/dL chez enfant → supplémentation
Calcium	Ca total + albumine (Ca corrigé)	Si clinique ou 12 m	Ca corrigé <2.2 mmol/L → investigation
Protéines	Albumine, préalbumine	6–12 m	Albumine <35 g/L → carence significative
Iode	Iode urinaire spot	Si clinique (goitre, TSH ↑)	Iode urinaire <100 µg/L → insuffisance

Impact régime végétalien sur immunoglobulines : Pas de différence significative IgA/IgM/IgG végétariens vs omnivores probable. Mais carence martiale → taux IgG significativement abaissé avéré — Gorczyca. Clin Pediatr 2013. IgG dépend chez végétariens des apports énergétiques, zinc, cuivre, vit B6.

Cas particulier : mère végétalienne allaitante

Allaitement à privilégier même chez mères végétaliennes — mais risques spécifiques :

Composition lait maternel : pas de différence significative vs mères omnivores pour la plupart des nutriments probable
SAUF : moins de polluants environnementaux (avantage)
B12 dans lait : entièrement dépendante du statut maternel → si mère carencée = nourrisson carencé rapidement
DHA dans lait : réduit si pas de poisson/œuf → supplémentation algues 200 mg/j

Risque majeur documenté : mère végétalienne allaitante sans supplément B12 → nourrisson risque atteinte cognitive sévère irréversible avéré — ESPGHAN 2008
→ Supplémenter systématiquement la mère ET surveiller B12 nourrisson

Poids de naissance : pas de différence significative chez enfants de mères végétariennes vs omnivores probable

Suppléments nutritifs oraux (SNO) — Pédiatrie et adolescent

Produit	Type	kcal/ml	Vol./kcal	Prot.	Indication principale	Remarques
Resource® Protein (Nestlé)	Hyperprotéiné	1.25	200ml / 250 kcal	18.8 g	Couverture énergie + protéines en complément oral	Sans gluten, pauvre lactose
Ensure® Plus Advance (Abbott)	Hyperprotéiné	1.5	220ml / 330 kcal	20 g	Prévention perte musculaire (HBM — métabolite leucine)	HORS LISTE — avis diététique
Fortimel® Compact Protein (Nutricia)	Petit vol. hypercalorique	2.4	125ml / 300 kcal	18 g	Restriction hydrique + besoins accrus	Osm. 570 mOsm/L
Resource® 2.0 Fibre (Nestlé)	Hypercalorique + fibres	2.0	200ml / 400 kcal	18 g	Besoins énergétiques accrus	5g fibres. Osm. ~520
Fortimel® Juicy (Nutricia)	Sans lipides	1.5	200ml / 300 kcal	7.8 g	Alimentation pauvre en graisses, protocole ERAS	CI galactosémie. Osm. 750

Nutrition entérale — Solutions (référence hospitalier/domicile)

Produit	Type	kcal/ml	Fibres	Osm.	Indication
Novasource® GI Forte (Nestlé)	Isocalorique + fibres	1.1	11g solubles	286	NE SI · Prébiotiques si diarrhée · Compléter fibres mixtes dès possible
Isosource® Standard (Nestlé)	Isocalorique sans fibres	1.0	0	236	CI fibres : sténose, Crohn en poussée, diarrhées
Isosource® Energy Fibre (Nestlé)	Hypercalorique + fibres	1.6	7.5g sol+insol 1:1	418	Besoins accrus, NE long cours
Isosource® Energy Neutre (Nestlé)	Hypercalorique sans fibres	1.6	0	387	Besoins accrus + restriction hydrique
Promote® Fibres Plus (Abbott)	Hyperprotéique	1.3	7.5g sol+insol+prébio	305	Soins intensifs, sarcopénie, pertes protéiques majeures
Nepro® HP (Abbott)	Hypercalorique dialysés	1.8	6.3g FOS	538	IRC dialysée — restriction hydrique — pauvre en minéraux
Impact® Entéral (Nestlé)	Immunonutrition	1.0	<5g	298	Préop. chirurgie digestive oncologique — arginine, oméga-3, nucléotides

Supplémentation vitamine D — Recommandations Commission fédérale CH

1ère année de vie
400 UI/j
Pour toute personne avec exposition minimale au soleil

2–59 ans
600 UI/j
Recommandation standard

>60 ans
800 UI/j
Maintien osseux et chutes

Vit D végétalien : Vit D3 d'origine animale = plus efficace que D2 d'origine végétale pour élever la 25-OH-D3 sérique. Des formules D3 véganes (lichen) existent désormais. Préférer D3 si disponible.

🚨 URGENCES ABSOLUES — Hospitalisation immédiate

Red Flags — Urgences hospitalières immédiates

Signe / Tableau	Mécanisme	À évoquer si
Hyponatrémie sévère Na <125 mmol/L	Carence sodée — jus végétaux, préparation diluée	Coma, convulsions, somnolence, hypoventilation — nourrisson <12 mois alimenté "autrement"
Kwashiorkor — Albumine <20 g/L	Carence protéique sévère	Œdèmes déclives, apathie, cheveux fins/décolorés — nourrisson nourri jus végétaux
Anémie sévère Hb <7 g/dL	Carence B12 + fer combinée	Pâleur extrême, tachycardie, hyperlactacidémie — nourrisson végétalien
Encéphalopathie B12	Démyélinisation — irréversible si tardif	Convulsions, hypotonie, régression développementale — allaité de mère végétalienne non supplémentée
Alcalose métabolique hypochlorémique	Carence NaCl — jus d'amande, préparations maison	Hypoventilation compensatrice, léthargie, vomissements répétés — nourrisson <12 mois
Sepsis sur terrain déficitaire	Immunodépression — hypoalbuminémie + carence Zn/Fe	Sepsis sévère chez nourrisson avec malnutrition sous-jacente non diagnostiquée

Red Flags — Semi-urgence (évaluation sous 24–72h)

Signe	Seuil d'alerte	Conduite
Stagnation pondérale	Pas de gain poids >4 sem. chez nourrisson, ou chute ≥2 couloirs de percentile	Évaluation nutritionnelle complète + enquête alimentaire 3 jours
Stagnation staturale	Ralentissement vitesse de croissance + stagnation pondérale ancienne	Bilan maladie chronique (cœliaque, inflammation, endocrinologie)
Anémie ferriprive	Hb <10.5 g/dL nourrisson / <11 g/dL enfant 1–5 ans	Ferritine, CRP, réticulocytes → traitement fer + réévaluation alimentation
Carence B12 modérée	B12 <200 pmol/L OU homocystéine ↑	Supplémentation + bilan statut maternel si allaitement
Rachitisme	Vit D <25 nmol/L + signes radiologiques/cliniques	Vit D haute dose (1000–2000 UI/j selon âge) + calcium
Refus alimentaire persistant	>2 semaines avec retentissement pondéral	Évaluation ARFID, troubles déglutition, pathologie ORL/digestive

Tableau résumé — Quand référer

Situation	Délai	Vers qui
Urgence vitale (coma, convulsions, sepsis, anémie sévère)	Immédiat	Urgences pédiatriques
Dénutrition sévère (P/T <80% ou T/âge <85%)	24–48h	Gastroentérologie/nutrition pédiatrique — CHUV/HUG
Carence B12 avec signes neurologiques	24–48h	Neuropédiatrie + nutrition
Alimentation végétalienne nourrisson <12 mois	Dans la semaine	Diététicienne pédiatrique spécialisée + pédiatre nutrition
Stagnation pondérale >4 semaines non expliquée	2–4 semaines	Gastroentérologie pédiatrique
Rachitisme confirmé (clinique/radiologique)	2 semaines	Endocrinologie pédiatrique
Suspicion ARFID ou trouble oralité	Programmé	Diététicienne + psychologue alimentation

Évaluation état nutritionnel — Outil cabinet (formules)

Poids/Âge (P/A) %
= (Poids actuel × 100) / Poids moyen attendu pour l'âge
Traduit dénutrition aiguë (wasting)

Taille/Âge (T/A) %
= (Taille actuelle × 100) / Taille moyenne attendue pour l'âge
Traduit dénutrition chronique (stunting)

Poids/Taille (P/T) %
= (Poids actuel × 100) / Poids moyen théorique pour la taille actuelle
Le plus utilisé en pratique

Outil pratique en consultation : Journal alimentaire 3 jours prospectif (liste prédéterminée d'aliments avec fréquence) → identifier exclusions de groupes alimentaires et estimer apport calorique/protéique

Sources et références

Référence	Sujet	Niveau
ESPGHAN 2008 — Agostoni C et al., JPGN 2008	Alimentation complémentaire, végétalisme nourrisson, risques nutritionnels	Guideline
SSP 2020 — Müller P et al., Paediatrica 2020	Guide alimentation végétarienne/végétalienne nourrissons CH	Guideline CH
SSN / SSP 2011 — Introduction aliments nourrisson	Calendrier diversification suisse	Guideline CH
Commission fédérale alimentation CH — Bischoff-Ferrari HA et al.	Recommandations vitamine D Suisse	Recommandation fédérale
GINI Study — von Berg A et al.	Formules HA, prévention eczéma atopique	RCT long terme
Cochrane — Osborn DA, Sinn JK.	Méta-analyse formules HA et allergie	Méta-analyse
LEAP — Du Toit G et al., NEJM 2015	Introduction précoce arachide, prévention allergie	RCT
EAT — Perkin MR et al., NEJM 2016	Introduction précoce allergènes multiples	RCT
PREVENT-CD / CELIPREV — Vriezinga SL et al., NEJM 2014	Gluten — pas de fenêtre optimale pour cœliaque	RCT
Fourreau D et al., PresseMed 2012	Complications carentielles jus végétaux nourrisson (4 cas)	Série de cas
Gorczyca D et al., Clinical Pediatrics 2013	Régime végétarien et immunoglobulines enfant	Observationnel
Moilanen BC. Pediatrics in Review 2004	Alimentation végane nourrissons et enfants	Revue
AAP — Fruit Juice and Child Health, Pediatrics 2017	Jus de fruits — recommandations AAP	Guideline AAP
Baerlocher K, Paediatrica CH 2002	Préparations lactées usuelles en Suisse	Recommandation SSP
Elbez A. Médecine et Enfances 2006	Composition comparative laits végétaux	Revue
Vandenplas Y et al., Br J Nutr 2014	Sécurité formules soja chez l'enfant	Revue systématique

Abréviations

ALA : acide alpha-linolénique (oméga-3 végétal)
APLV : allergie aux protéines de lait de vache
ARFID : avoidant/restrictive food intake disorder
DA : dermatite atopique
DHA : acide docosahexaénoïque (oméga-3)
ERAS : enhanced recovery after surgery

HC : hydrates de carbone
HBM : hydroxy-β-méthylbutyrate (métabolite leucine)
IMC : indice de masse corporelle
LC-PUFA : acides gras polyinsaturés à longue chaîne
MMA : acide méthylmalonique
MUAC : mid-upper arm circumference (PB)

NE : nutrition entérale
PC : périmètre crânien
pHF : partially hydrolyzed formula
SNO : supplément nutritif oral
SSN : Société Suisse de Nutrition
SSP : Société Suisse de Pédiatrie